Motricidade – Parte UM
Marco Antônio Miranda dos Santos
Tônus muscular
O tônus é o estado de tensão mínima do músculo no momento em que ele se encontra em repouso. O tônus é um estado reflexo. Neurônios motores gama emitem estímulos que promovem a contração das extremidades dos fusos neuromusculares e, assim, impulsos proprioceptivos alcançam os motoneurônios, desta vez os do tipo alfa, que emitem impulsos de contração para a musculatura. O exame do tônus muscular é subjetivo. Ele oferece alguma resistência à movimentação passiva da articulação. A palpação também oferece parâmetros de avaliação. Deve-se ter o cuidado de avaliar o grau de tensão psicológica do paciente, já que pode haver uma interpretação errônea da tensão muscular.
Trofismo muscular
O trofismo muscular deve ser analisado através da inspeção, palpação e também através de medidas. Deve-se examinar face, ombros, cintura pélvica, assim como os membros inferiores e superiores, e também as extremidades, em especial as eminências tenar e hipotenar. Grupos musculares devem ser examinados tanto em comparação com seus correlatos contralaterais como com o restante da musculatura ipsilateral. No caso de lesões unilaterais ou circunscritas este procedimento fornece parâmetros de comparação adequados. Quaisquer alterações no contorno e no volume devem ser percebidas e analisadas mais cuidadosamente. Assimetrias devem também ser investigadas criteriosamente. A palpação deve também ser bilateral, e alterações no contorno, volume e consistência devem ser buscadas. Medições podem ser feitas como um critério mais objetivo de análise, mas deve-se ter o cuidado de realizar as medidas tendo sempre os mesmos pontos de referência. Deve-se medir tanto a circunferência como o comprimento dos membros.
Atrofia: consistem na perda de volume muscular, que ocorrem em desordens que afetam o corno anterior da medula espinhal, o nervo responsável por sua inervação ou mesmo o próprio músculo. Sem o estímulo trófico adequado, o músculo começa a se degenerar, e a ser substituído por tecido fibroso e adiposo.
Hipertrofia: trata-se de aumento de volume muscular, que ocorre por aumento da produção de filamentos de actina e miosina das fibras musculares.
Reflexos
Reflexos podem ser entendidos como atividades musculares provocadas por estimulações sensitivas específicas. Estas podem ser tanto exteroceptivas como proprioceptivas.
Reflexos musculares: os músculos apresentam, em meio a suas fibras, fusos neuromusculares que, quando estendidos, emitem estímulos à medula e, através de conexões com interneurônios, ativam os motoneurônios do corno anterior, o que determina a contração muscular. Nos membros superiores são rotineiramente testados os reflexos biceptal, triceptal e braquiorradial. Nos membros inferiores, os reflexos patelar e calcâneo.
O reflexo testado deve receber uma nota, que reflete sua intensidade e pode variar de zero a cinco:
0- Abolição, nenhum reflexo é obtido.
1- Reflexo hipoativo.
2- Reflexo normal.
3- Hipertonia, reflexo mais forte que o normal.
4- Clono temporário.
5- Clono permanente.
Clono é um estado de oscilação do reflexo muscular, no qual são observadas contrações repetidas. Ele deve ser pesquisado estirando-se o músculo subitamente e mantendo-se a distensão. No quadríceps deve-se tracionar a patela para baixo, enquanto que no tríceps sural deve-se flexionar-se dorsalmente o pé.
Reflexo biceptal: o músculo é inervado por fibras da raiz ventral de C5 que chegam ao músculo pelo nervo musculocutâneo. Sua ação é de flexão do antebraço sobre o braço. Para o exame de seu reflexo o médico deve segurar o cotovelo do paciente e, com o polegar, palpar o tendão do músculo. Com a outra mão, deve percutir o martelo sobre o seu próprio polegar. A força será transmitida para o tendão e conseqüentemente irá estirar o músculo, deflagrando o reflexo de contração.
Reflexo triceptal: o músculo tríceps do braço localiza-se na porção posterior do braço, sendo inervado pelo nervo radial, que carreia consigo fibras provenientes da raiz ventral C7. Sua função e de extensão do antebraço. Para o exame de seu reflexo o médico deve posicionar o braço em abdução e rotação interna, mantendo o cotovelo voltado para cima e o antebraço pendente, sendo possível a avaliação da ação triceptal pela oscilação do antebraço. A percussão deve ser realizada em região superior ao olecrano, na aponeurose de inserção do músculo.
Reflexo braquiorradial: o músculo braquiorradial, inervado pelo nervo radial (raiz motora C6), deve ser examinado através da percussão sobre o processo estilóide, com o antebraço fletido e o punho sobre a mão do examinador. O reflexo consiste em flexão e tênue supinação do antebraço.
Reflexo patelar: o quadríceps da coxa é um poderoso músculo localizado anteriormente e que tem como função a extensão da perna. É inervado por fibras provenientes da raiz ventral de L4, que trafegam pelo nervo femoral. O médico deve posicionar o paciente assentado em local alto o suficiente para que suas pernas fiquem pendentes. A percussão deve ser realizada no tendão patelar logo abaixo da patela.
Reflexo calcâneo: o tendão calcâneo origina-se da musculatura do tríceps sural, presente na porção posterior da perna. O tríceps é composto de dois músculos, o gastrocnêmio e o sóleo, e sua função é a de flexão plantar do pé. Sua inervação é realizada pelo nervo tibial, que traz consigo fibras provenientes da primeira raiz ventral sacral. O médico deve segrurar a planta do pé do paciente e, ao percutir o tendão com o martelo, sentir a força de contração do músculo empurrando sua mão para baixo.
Reflexos cutâneos: determinados estímulos cutâneos provocam uma resposta motora involuntária que pode ser avaliada no exame neurológico. Ao contrário dos reflexos musculares, possuem participação cortical, sendo, portanto, arcos reflexos compostos. As vias piramidais funcionam como facilitadoras destes reflexos. A abolição de um destes reflexos indicam lesão localizada de alguma via relacionada, enquanto a abolição de mais de um reflexo sugerem lesão piramidal.
Reflexo abdominal: deve ser testado estimulando-se a pele da região abdominal com algum objeto, como uma chave ou a tampa de uma caneta. A estimulação deve ser realizada em três níveis diferentes: região epigástrica (correspondente aos dermátomos T6, T7 e T8), umbilical (T9 e T10) e hipogástrico (T11 e T12). A estimulação deve ser rápida e bilateral. O reflexo manifesta-se como contração ipsilateral dos músculos oblíquos e do reto lateral no nível da área estimulada.
Reflexo cutâneo plantar: com algum objeto pontiagudo, deve-se estimular a porção lateral da planta do pé no sentido póstero-anterior, sendo observado, na normalidade, a flexão plantar podálica. Denomina-se sinal de Babinski a resposta em flexão dorsal lenta do hálux, podendo haver a abertura em leque dos outros dedos do pé e a retirada do pé por flexão do joelho e do quadril. O sinal de Babinski, quando presente, remete a lesões piramidais. Este reflexo relaciona-se com a raiz motora S1, e com os nervos ciático e tibial.
Reflexo cremastérico: com o paciente em decúbiro dorsal, estimula-se a porção medial da coxa. A resposta motora ao estímulo será a elevação testicular homolateral, devido a contração reflexa do músculo cremáster. Nas mulheres, pode ser observada leve retração do grande lábio do lado sendo estimulado. O reflexo está relacionado com as raízes motoras S1 e S2.
Reflexo anal: a estimulação perineal provoca contração do músculo esfíncter externo do ânus. Raízes motoras S3, S4 e S5.
Força muscular
A força muscular depende tanto de uma musculatura íntegra quanto de um sistema nervoso preservado e funcionante. O exame deve ser feito mediante conhecimento das funções de cada agrupamento muscular e de sua inervação. Cada musculatura deve ser testada em duas etapas: primeiro pede-se que o paciente realize o movimento correspondente à musculatura a ser examinada. Depois, o paciente deve realizar o mesmo movimento, mas, desta vez, o médico deve impor resistência. A força muscular pode ser avaliada com uma nota de zero a cinco, conforme citado abaixo:
0- Nenhuma contração ocorre.
1- Esboço ou contração palpável, mas sem movimento articular.
2- Movimentação da articulação com a gravidade eliminada.
3- Movimentação da articulação contra a gravidade.
4- Ocorre movimentação contra gravidade e ainda contra um certo grau de resistência imposta.
5- Ocorre movimentação contra a gravidade e ainda contra quantidade máxima de resistência, sendo o exercício repetido diversas vezes sem sinais de fadiga.
O médico deve se lembrar dos movimentos de cada parte do corpo que devem ser examinados:
Braço: movimentos de abdução, adução, flexão, extensão, rotação interna, rotação externa e elevação do braço acima do ângulo de 90° com o corpo.
Antebraço: movimentos de flexão, extensão, supinação e pronação.
Punho: flexão, extensão
Polegar: flexão, extensão, adução, abdução, oposição.
Outros dedos da mão: flexão e extensão das articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximal e distal.
Coxa: flexão, extensão, adução, abdução, rotação externa e rotação interna.
Perna: flexão, extensão
Pés: dorsoflexão, flexão plantar, inversão, eversão
Bibliografia
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5- GARDNER, E.; GRAY, D.J., RAHILLY, R. Anatomia – estudo regional do corpo humano. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
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