Contribuições atuais a respeito dos mecanismos de defesa: uma visão comparativa, Steven H. Cooper, Ph.D. (A tradução é de minha autoria)
(1989) Contribuições atuais a respeito dos mecanismos de defesa: uma visão comparativa. Revista da Associação Americana de Psicanálise. 37:865-891.
Contribuições atuais a respeito dos mecanismos de defesa: uma visão comparativa
Steven H. Cooper, Ph.D.
RESUMO
Algumas das contribuições teóricas mais recentes – tais como as propriedades motivacionais do Ego (Schaefer, 1968); (Kris, 1984), as teorias funcionais da defesa (Brenner, 1982), o objeto representacional da defesa (Kernberg, 1976), a “duplicidade” da teoria defensiva (Modell, 1984) e a psicologia do ego baseada na teoria da defesa (Kohut, 1984) – sobre o campo dos mecanismos de defesa foram rigorosamente revisadas. A teoria dos mecanismos de defesa é composta por discursos teóricos e por níveis de observação distintos a respeito do fenômeno em questão. Uma das maiores diferenças entre os autores citados se concentra na variedade de referências aos mecanismos de defesa (por exemplo, qual é o alvo da defesa? Contra o que ela se arma e combate?), aos impulsos, aos derivados das pulsões, à perda do objeto ou à falha do ambiente. Outra diferença fundamental envolve a variedade de formas cujos teóricos abordam o equilíbrio no mundo interno e no externo. Esses questionamentos foram erigidos a partir da tendência da psicanálise de desenvolver e de invocar diferentes aportes teóricos atinentes ao campo de estudo das defesas para explicar os fenômenos clínicos.
Passados vinte anos, uma ampla gama de concepções acerca dos mecanismos de defesa emergiu e trouxe à baila uma enormidade de elaborações referentes à dimensão intrapsíquica e ao contexto das relações de objeto, por conseguinte. As conceituações nasceram da subjetividade dos analistas e das perspectivas evocadas ao longo dos tratamentos. O foco é bastante difuso. As inovações técnicas e teóricas causaram mudanças consideráveis no modo como são feitas as interpretações da defesa.
Instituto e Sociedade psicanalítica de Boston. Professor Assistente de Psicologia (e de Psiquiatria), do Hospital de Cambridge, formado na faculdade de Medicina de Harvard.
Uma versão deste artigo foi apresentada na Conferência Anual da Associação Psicanalítica no dia nove de maio de 1987, na cidade de Chicago. Sou extremamente grato aos doutores James Frosch, Stuart Hauser e Anton Kris pelos comentários que me ajudaram a aplicar mais coesão às ideias que rascunhei. Os doutores Daniel Jacobs e Arnold Goldberg ficaram, na época, incumbidos de debater o que eu havia apresentado inicialmente. Eles me ajudaram muito, tanto que o artigo ganhou novos contornos e foi aceito para a publicação em junho de 1988.
Este artigo realizará uma discussão clínica a respeito das contribuições atuais no campo dos mecanismos de defesa e pretende identificar e aclarar algumas das confusões conceituais e clínicas já mencionadas. Há um grupo de estudiosos – Brenner, Kernberg, Schafer e Kris – que, apesar de divergirem em certos aspectos, convergem em muitos outros. No quesito de que a defesa é estritamente intrapsíquica, há concordância entre eles. Já Laplanche e Pontalis (1973), Modell (1975), (1984) e Kohut (1984) enfatizaram que a função de alguns mecanismos de defesa é a de manter ou de preservar as relações de objeto, pois sem eles, a ansiedade tomaria conta do psiquismo. Dito de forma sumária: temos, de um lado, as teorias da defesa, propostas por Brenner, Schafer, Kernberg e Kris, e, de outro, as difundidas por Modell e Kohut. Ambas usam diferentes terminologias e modalidades de observação clínica. São discursos que aludem aos mecanismos defensivos, às formações de compromisso e aos sintomas, porém há uma gradação teórica sutil que os distingue nessa trama. O primeiro corolário desses problemas conceituais surge no instante em que o foco se polariza no conteúdo do que está sendo defendido. Contra o que os mecanismos de defesa são recrutados? E onde ficam ou para onde vão os impulsos e os derivados da pulsão e a perda do objeto e a falha do ambiente e a “debilidade” do self?(Kohut, 1984). A segunda aporia diz respeito ao grau em que os objetos e os instintos estão entremeados. Há ou não ligação entre os conceitos e as suas operações? Finalmente, diferentes teóricos descrevem os mecanismos defensivos tendo como referência a vasta experiência com os próprios pacientes. As perguntas que brotaram em meio a tal fragmentação poderão unificar ou integrar a teoria da defesa a ponto de podermos refiná-la, enfim? Quais são as extensões e as utilidades dessas bifurcações que englobam o campo das defesas? Que níveis de adaptação, trauma ou conflito são explicados pelo surgimento da defesa?
História
O ensaio histórico a seguir contemplará os principais pontos do desenvolvimento atual da teoria da defesa. As conexões fornecerão – sob o prisma do mundo externo e dos processos intrapsíquicos – um panorama taxonômico dos mecanismos de defesa e das funções do ego.
Como já foi abordado por Anna Freud (1936), Rangell (1985) e Wallerstein (1985), o termo “defesa”, empregado por Freud, pertencia ao conjunto das formulações da repressão. O conceito de defesa só se individualizou com a inauguração do modelo estrutural. As discussões metapsicológicas de Freud em relação às defesas priorizavam o ponto de vista estrutural (Freud, 1915) e aludiam às proposições econômicas. A libido que escoava do inconsciente e do pré-consciente para a consciência saturava o ego com ansiedade. Logo, um investimento era feito para barrar o fluxo de conteúdos indesejáveis. Freud (1926) esquadrinhou que os sinais de ansiedade serviam de alerta para que o ego acionasse as defesas a fim de manterem o status inconsciente de determinados impulsos proibidos. Com a introdução do modelo estrutural, a defesa e a ansiedade se articularam aos sintomas, ou melhor, às formações de compromisso entre os instintos. Na mesma época, Freud tornou explícito que a repressão fazia parte do arsenal de defesas que incluía a anulação, a regressão, a formação reativa e o isolamento.
Anna Freud (1936), ao citar casos clínicos específicos, refinou ainda mais o conceito de defesa. Ela classificou as defesas de acordo com a fonte de ansiedade que lhes dá origem (por exemplo, superego, mundo externo, pressão e intensidade dos instintos). À medida que detalhou as complexas e múltiplas manifestações da defesa, Anna Freud solidificou e clareou as contribuições da defesa para a gênese dos conflitos. Ela também unificou os vários termos usados por Freud – tais como “as técnicas defensivas aplicadas pelo ego” ou “os métodos defensivos” (Freud, 1926) – e obteve a conhecida nomenclatura “mecanismos de defesa”. Schafer (1968) argumentou que a escolha de Anna Freud pelo termo “mecanismo” tornou-se uma abstração descritiva e retórica. A palavra mecanismo, no caso, denota o gatilho da defesa por um sinal de ansiedade. Wallerstein (1985, p. 205) nos brindou com a melhor definição de mecanismo de defesa que podemos ter: “um constructo que invoca e explica o comportamento, os afetos, as ideias, assim como modula e previne a descarga de impulsos indesejáveis à consciência. Enfim, demonstra o funcionamento da mente”.
Em contraste com a ênfase de Anna Freud nas funções defensivas do ego, Hartmann, Kris e Loewenstein (1964) traçaram outras perspectivas sobre tais funções. Eles associaram o ego a um órgão plástico que se adapta, se acomoda e se arvora das defesas – caso haja necessidade – para lidar com as exigências do mundo externo e com as demandas internas. A abordagem funcional da defesa, de Brenner (1982), pode ser entendida como uma extensão do trabalho feito pelos autores mencionados. Ele apostou no potencial do ego de reduzir a ansiedade, minimizar os afetos depressivos oriundos dos derivados da pulsão e de regular as influências do superego. Enquanto o trabalho de Hartmann, Kris, Loewenstein e Schafer (1968) formalizava o ego como uma espécie de biologia adaptativa, pouca atenção estava sendo dada às propriedades dinâmicas do ego. Essa fronteira aguardava ser explorada pela psicologia do ego. Schafer (1968) e Kris (1982) estreitaram as distâncias entre as propriedades do ego e as suas funções defensivas.
Melanie Klein (1946), fugindo à tradição investigativa de Kernberg e de Modell, descortinou novos horizontes e alocou os objetos internos no centro dos debates sobre a teoria das defesas. Inspirada pelas referências de Freud às figuras parentais introjetadas e ao desenvolvimento do superego à maneira de uma estrutura mental, Klein expandiu o conceito de objeto interno. Ela sustentou que, inicialmente, as crianças internalizam partes do corpo dos pais e, às vezes, isso ocorre de forma fragmentada, como se a unidade dos pais fosse dividida em duas. Os objetos internos, no entanto, não são réplicas fiéis dos objetos externos da realidade; eles são sempre influenciados pelas fantasias e projeções instintivas da criança. Klein acreditava que a clivagem do ego, a cisão do objeto, a idealização, a identificação projetiva e a onipotência são operações presentes na posição esquizo-paranoide (nos primeiros três meses de vida). De acordo com os apontamentos da autora, as defesas são inatas. As identificações projetivas, as pulsões, as fantasias de evacuação são projetadas no objeto. Para Klein (1930), desde os estágios iniciais da vida, os impulsos incrementam as fantasias e orbitam pelas partes doself. Kernberg (1975), (1983), ao trabalhar com as pulsões em um modelo intrapsíquico da defesa delineou com mais precisão os contornos das relações entre as representações de objetos e as pulsões. Ele se emancipou um pouco das hipóteses de Melanie Klein quando rejeitou certos aspectos referentes às manifestações precoces de fantasias internalizadas a partir dos objetos.
Em contraste com a teoria baseada no instinto de Klein, a noção de Fairbairn (1954) sobre a defesa nasceu fora das premissas epistemológicas da relação de objeto. Para Fairbairn, os instintos são secundários ao processo de interiorização dos objetos; somente depois são convertidos em estruturas endopsíquicas. Para Klein, a repressão, embora distorcida pela fantasia, tem elo com os impulsos. Para Fairbairn, o alvo da repressão se volta para os objetos mal internalizados. Modell, apesar de se opor às ideias de Fairbairn, que põem em segundo plano as pulsões e os instintos, encontra um ponto de concordância nelas quando aceita que as defesas se organizam para combater a falha dos objetos e a manifestação de um conflito instintual. A posição que o autor aderiu se aproxima com a de Winnicott (1965), em sua teoria das relações de objeto. Winnicott concedeu menos importância à interiorização dos objetos e investiu nos efeitos etiológicos da resposta do objeto às vicissitudes instintuais do indivíduo. Por exemplo, Winnicott (1965) descreveu como a satisfação do id fortalece o ego no momento em que a criança se depara com uma resposta que tolera e contém os seus impulsos e, além disso, o reassegura de que não é possível cometer injúrias ao objeto. O foco no desenvolvimento de Winnicott detalha o modo pelo qual as excitações podem se tornar traumáticas, na medida em que o ego não tem capacidade de incorporar em si determinadas excitações – por exemplo, quando a resposta do ambiente, que, em princípio, tem o desígnio de proteger, comunica ou confirma que a excitação vinda do id tem um caráter ultrajante, o ego pode enfraquecer. Ou seja, a inibição ou a prevenção das gratificações do id impede, muitas vezes, que o ego se fortaleça. Para Winnicott, a resposta da mãe suficientemente boa às excitações da criança é essencial para que “a defesa do ego se organize contra o impulso do id” (1965, p. 147). As observações de Winnicott tem representatividade nas teorias de Modell (1975), (1984) e de Kohut (1984). Por mais divergentes que possam ser as suas perspectivas em se tratando dos papéis das pulsões e das interpretações a respeito das defesas, tanto Modell quanto Kohut argumentam que algumas condições emocionais das quais o ego se defende não são necessariamente ou exclusivamente fontes de desprazer ou mesmo acionadas pelos derivados da pulsão.
As propriedades motivacionais do ego e dos mecanismos de defesa: contribuições de Schafer e de A. Kris
Schafer (1968) examinou os mecanismos de defesa a partir do que ele denominou de brecha na teoria relacionada à dinâmica do ego como estrutura. Um aspecto dessa brecha envolve a relativa negligência sobre como os mecanismos de defesa adquirem e mantêm uma complexa subestrutura de motivações e desejos. Freud (1923) e, depois, Hartmann (1939), (1960), Kris e Loewenstein (1964) mostraram como o ego, através da neutralização de energias, atende às funções adaptativas e se opõe às pulsões que o compromete. Schafer sugere que as formulações iniciais das funções do ego largamente enfatizaram as defesas do ego como sendo contracatexias que batiam de frente com os desejos. Assim, a energia do ego não está associada a nenhum objetivo em particular. Uma área relativamente negligenciada, de acordo com Schafer, e que se oculta no grau em que o ego está em conformidade com o id ou não. Schafer cita Hendrick (1943): “o ego deve ser considerado fundamentalmente como uma dinâmica”. Sob essa ótica, o ego pode ser explicado como um sistema intrincado de motivos e desejos. A discussão sobre o altruísmo como defesa em Anna Freud, aos olhos de Schafer, não passa de uma caracterização dos mecanismos de defesa como sendo “agentes duplos” simultaneamente impelidos a assegurar o prazer e a evitar a dor (o ego como parte emergente do id). Os mecanismos de defesa bloqueiam a gratificação instintual e impedem a expressão direta dos impulsos que pedem passagem à consciência. Sob esse vértice, a atividade defensiva, em situações ameaçadoras, represa ao máximo as gratificações instintuais. Ao dar primazia à unidade do ego e do id, conceito que evoca a complementaridade dos dois – e não tanto a inimizade dessas instâncias psíquicas –, Schafer construiu um embasamento convincente a respeito da natureza inconsciente dos mecanismos de defesa: para ele, as defesas permanecem inconscientes em função de suas propriedades inerentes de realizar os desejos. O argumento de Schafer reverbera com o de Waelder (1930), em seu debate sobre o princípio da múltipla função. A metodologia seminal de Wealder contribuiu com o seguinte: “os métodos específicos de solução para as várias tarefas do ego sempre trarão, independente do foco em questão, a gratificação instintual a um só tempo” (p. 78). Especificamente, a parte em que Waelder (1930) discute como a projeção defensiva pode fornecer soluções às ansiedades resultantes dos desejos passivos homossexuais seguidos de gratificação. Com referência a esse último tópico, o indivíduo em análise se enxerga como autor dessas fantasias sexuais de ser parcialmente penetrado pelo método que investiga o seu psiquismo. A defesa é que ativa essa fantasia. Schafer comenta que parte do que chamamos de projeção defensiva abrange formas particulares de expressão das defesas, tais como o desejo homossexual de ser penetrado de forma disfarçada, preservando, por conseguinte, o desejo repudiado. O que sofreu mutação foi o conteúdo manifesto do desejo (nos termos de Schafer, foi modelado conforme o id) e não o desejo que foi censurado. A distinção feita por Wallerstein (1985) entre os comportamentos defensivos (eventos que podem ser de natureza consciente ou inconsciente) e os mecanismos de defesa utilizados para explicar como as condutas defensivas consumam metas (conscientes ou inconscientes) é aplicável aqui. A contribuição de Schafer pode ser vista como uma elaboração de como os mecanismos de defesa, à maneira de construtos teóricos, lançam luzes à pergunta: com que finalidade os comportamentos defensivos atendem à dinâmica complexa de modular os impulsos ou de satisfazê-los?
A análise de Schafer é, de certa maneira, parecida com a de Fenichel (1945, pp. 187-188), no instante em que alude à inferência de “penetração recíproca” presente em um instinto que luta contra o “impulso defensivo”. Fenichel dividiu as “atitudes defensivas” em ocasionais e em habituais. Ele descreveu a atitude defensiva habitual como sendo aquela em que “a tentação instintual está continuamente em vigência”. O autor enfatizou que a defesa e o instinto devem ser considerados como detentores de um grau de parentesco. Fenichel propôs que próximo aos impulsos rejeitados reside o núcleo defensivo e a repressão instintual: “Existem formações reativas contra as próprias formações reativas. Nós não contemplamos apenas o arranjo das três camadas enunciadas como instinto-defesa-instinto que refluem e afluem, mas também visualizamos o instinto-defesa-repressão da defesa. No caso, um homem que assumiu uma postura feminina ou passiva diante da ansiedade de castração pode compensar essa atitude com um estereótipo de masculinidade exagerado”.
Kris (1982), (1984), (1985) pegou de empréstimo um trabalho complementar de Schafer (1968) e favoreceu a compreensão da estrutura intrassistêmica do conflito. As formulações feitas por ele, derivadas de um ponto de vista da livre associação, delinearam dois padrões distintos de conflito – os conflitos defensivos e os conflitos ambivalentes ou, colocados de outra forma, conflitos convergentes e divergentes. Enquanto esses conceitos de conflito convergentes e divergentes referiam-se primeiramente aos padrões observáveis de associação durante a análise, eles também aludiam aos “conflitos mentais” baseados no fenômeno intrapsíquico que determina a qualidade e a fluidez da própria associação.
Conflitos de defesa ou conflitos convergentes envolvem desejos ambivalentes. Nesses conflitos familiares, a repressão impede o desejo de se expressar plenamente; ele só se manifestará se houver um disfarce. Tais conflitos surgem entre a defesa e o instinto. Logo, um elemento permanece fora da consciência ou é barrado pela ação de contracatexias. Assim, um sujeito poderá assumir uma camuflagem passiva para se defender contra os componentes hostis e agressivos de sua personalidade. Kris comenta que a psicanálise se prendeu muito aos conflitos convergentes e no esbatimento da repressão como meio de remover ou mitigar as resistências.
Em contrapartida, Kris também descreveu os conflitos ambivalentes ou divergentes como fatores resultantes da tensão dos desejos que têm destinos opostos. Ele afirma que esses conflitos não são resolvidos através da remoção das contracatexias e nem da repressão, como no caso dos conflitos convergentes. Os conflitos divergentes são ilustrados pelo padrão associativo que tende a revelar as tensões criadas pelos binômios: separação ou dependência, progressão ou regressão, gratificação dos desejos edípicos ou pré-edípicos. Em oposição ao exemplo apresentado anteriormente sobre o conflito convergente, que envolvia uma defesa passiva contra os impulsos hostis (sem que a agressividade fosse demonstrada), temos o de conflito divergente que seria manifestado pela duplicidade ou pela mescla de desejos ativos e passivos que se alternam rapidamente entre si. Por um lado, a contribuição de Kris demonstra que há importantes distinções entre a complexidade e a dinâmica dos padrões de manifestação do desejo e da contracatexia; por outro, aponta a simultânea expressão de desejos divergentes. Ele tenta transmitir as consequências técnicas do trabalho feito com a resistência, com o insight e com as associações encontradas pela análise dos conflitos convergentes e divergentes.
Pela perspectiva ofertada por Kris, Schafer (1968) observa as propriedades motivacionais dos desejos que podem ser vistas de forma parcial e, também, aplicadas apenas em fenômenos particulares da defesa. Kris sugeriria que um conjunto de defesas familiares seria convenientemente explicado a partir da noção de que o acervo defensivo do ego se valeria das contracatexias para estancar os desejos emanados do id. Ele concordaria com Schafer no que a literatura professou sobre as metas do desejo em relação às defesas, assim como aprovaria o fato de que as defesas – enquanto meios de evitar o sofrimento – asseguram a gratificação. Entretanto, as propostas de Kris buscam uma tipologia do conflito centrado na falta ou na ausência de expressão do desejo. Ele referiria que o modelo de defesa pautado na repressão (a exemplo do conflito convergente) não capturaria o conflito originado pela concomitância de dois desejos ambíguos. Assim, Kris afirmaria, a priori, que não haveria nenhuma razão para observar o fenômeno anunciado (isto é, o conflito divergente) sob o fulcro do modelo de defesa que prima pela contracatexia que se opõe às pulsões.
Os trabalhos de Schafer e de Kris erigem inúmeras questões sobre a relação entre a defesa e os outros fenômenos clínicos. Por exemplo: as fantasias de projeção, descritas por Schafer, são úteis ao conceito de mecanismos de defesa? As elaborações de Brenner (1982, p. 79) mostram que a análise de Schafer (1968) a respeito dos componentes defensivos envolve um complexo amálgama de desejos e de medos inerentes aos sintomas e às formações de compromisso secundariamente ligados à defesa. Brenner ainda faria reparos nas formulações de Kris sobre os conflitos divergentes ao inferir que não passariam de manifestações do colapso das defesas; quanto mais estáveis são as defesas, melhor se definem os desejos. Brenner acrescentaria que o conflito divergente de Kris se configuraria como o reflexo de um conflito convergente instável. Schafer (1968, p. 6), atento às confusões conceituais em torno das defesas, dos sintomas e dos traços de caráter chegou à conclusão de que as distinções entre tais fenômenos são intrínsecos ao processo analítico.
A abordagem funcional dos mecanismos de defesa: contribuições de Brenner
A teoria dos mecanismos de defesa de Brenner (1975), (1979), (1982) enfatizou mais as funções do que as motivações ou os conteúdos abordados nos estudos sobre as defesas. Brenner (1982, p. 73) argumenta que a defesa é um aspecto do funcionamento mental “definido apenas por suas consequências: a redução de ansiedade e/ou afetos depressivos associados com os derivados da pulsão ou com as funções do superego”. Sem essa visão, não há nada de especial nos mecanismos de defesa. Brenner considera que as defesas são as responsáveis pela diminuição ou pelo desaparecimento da ansiedade e dos afetos depressivos na vida mental. Brenner supõe que as funções do ego são o eixo principal de tudo. Elas servem para reforçar as proibições do superego, assim como para mediar, prevenir ou até mesmo se opor às gratificações. A despeito disso, Brenner percebeu que nenhum aspecto do funcionamento do ego é exclusivamente voltado aos propósitos da defesa.
Em concordância com Fenichel e com Schafer, Brenner assume que qualquer uma das defesas pode, simultaneamente, facilitar as gratificações vindas dos derivados da pulsão. Os esforços do indivíduo de, a um só tempo, evitar o desprazer ou de reduzir o efeito das ameaças culminam no prazer. Diferente de Schafer, Brenner tem como principal postulação o fato de que a defesa nunca se torna uma função especializada ou exclusiva do ego. De modo concomitante, as mesmas funções do ego podem servir aos derivados da pulsão, às defesas, às demandas do superego e às exigências de adaptação. Ele assinala que é um erro definir ou identificar a defesa pelo modo como se defende, pois cada função do ego tem múltiplas maneiras de atender os variados propósitos em questão. Brenner ressalta que, ao definira defesa estritamente pela função exercida na economia psíquicacomo um componente de conflito, podemos dispensar a consequente ambiguidade que acompanha as definições dedefesa que incluem as formações de compromisso, as fantasias e os sintomas. Retornando ao exemplo de Waelder (1930) do homem paranoico, Brenner, ao contrário de Schafer, argumenta que as formas encontradas pela projeção para "encenar a fantasia" (Schafer, 1968) de ser penetrado homossexualmente,limitam, ao mesmo tempo, a expressão e a gratificação, quepodem ser melhor entendidas como sintomas, delírios ou formações de compromisso que acompanham, mas não definem por si só, o mecanismo de projecção.
Apesar da parcimônia teórica aventada por Brenner (1982), a sua análise do que o ego dispõe como defesa é bastante amplo – tão amplo que pode até mesmo superar ou pôr em dúvida o que os estudiosos das relações de objeto, como Winnicott e Modell, consideram como fenômenos defensivos. Por exemplo, Brenner pensa que as defesas podem ser vistas como atitudes do ego que repercutem nas percepções, alterações na atenção, na produção de fantasias e nas identificações. O objetivo de Brenner é, então, o de enfatizar a plasticidade do ego em se tratando do uso das defesas. Em meio a isso, ele aufere traçar quais as funções específicas que constituem as defesas – as chamadas funções psíquicas de oposição ou de estancamento dos impulsos que tendem a acionar a ansiedade ou os afetos depressivos. Uma importante questão feita pelos teóricos das relações de objeto é a seguinte: enquanto o ego converte as identificações e as fantasias em maneiras de se defender, o que deve ser mudado drasticamente no contexto para redefinirmos as defesas que são observadas como defesas? (Modell, 1975), (984).
A elaboração da defesa no contexto intrapsíquico de Kernberg
São prolíficas as contribuições de Kernberg às teorias dos mecanismos de defesa, tanto que ele é considerado um estudioso situado entre a visão de Brenner, que contempla as defesas a partir do modelo intrapsíquico, e a de Modell (1975), (1984), que define as defesas como mecanismos “contextuais da dupla”. Kernberg é a síntese dessas teses e antíteses.
Em acordo com as ideias de Brenner, Kernberg conceitua os mecanismos de defesa em termos intrapsíquicos apenas. Em comparação com outros teóricos – como Brenner, que vê os mecanismos de defesa como produtos do mundo interno –, Kernberg pode nos surpreender justamente por ter se apoiado em imagens e em representações de objetos para estruturar as suas premissas. Em meio às suas várias contribuições à teoria e à compreensão do conceito de mecanismo de defesa, uma se destaca – a que se refere aos componentes intrapsíquicos dos conflitos que se ligam às representações dos objetos. Kernberg afirma que todas as defesas de caráter representam uma constelação defensiva do self e dos objetos que se voltam contra a manifestação da ansiedade. Logo, Kernberg e Brenner diferem no jeito de entender os componentes intrapsíquicos do conflito, mas concordam que os mecanismos de defesa podem ser descritos exclusivamente em termos intrapsíquicos.
Há um tópico que aparentemente gera discordâncias entre Kernberg e Brenner. Trata-se da asserção de Brenner de que não há mecanismos defensivos separados ou individuais; para ele, as funções do ego atendem a vários propósitos. Kernberg, teoricamente e clinicamente, elaborou os conceitos de mecanismos de defesa pautados nas cisões e nas identificações projetivas e, além disso, apontou um tipo particular de organização defensiva nos transtornos de personalidadeborderline. Kernberg (1975) atesta a predominância da cisão, definida como uma força que mantém diametralmente oposto oself das suas representações de objeto. Tal fragmentação ocorre em vista de que os conflitos ambivalentes, ao invés de serem reprimidos, sejam mitigados. Essa dinâmica mental geralmente é um indicativo de uma organização de personalidade borderline. Esse arranjo defensivo da personalidade borderline atrai para si defesas subsidiárias, tais como as identificações projetivas, a negação, a idealização primitiva, a onipotência e a desvalorização. Por conseguinte, Kernberg, ao contrário de Brenner, apostaria na existência de mecanismos de defesa que são resistentes, distintos e fragmentários e que eles teriam extrema relevância no diagnóstico de certas afecções psíquicas.
De várias formas Kernberg (1975), (1976), (1983) e Modell (1975), (1984) compreendem os conflitos inconscientes nos termos esboçados anteriormente. Para ambos, assim como é verdade para Kris (1982), não é o suficiente dizer que os conflitos psíquicos são simplesmente turbulências entre o impulso e a defesa. Modell e Kernberg concordariam que tanto o impulso quanto a defesa são expressões afetivas, e é por intermédio dos objetos que descobrimos a qualidade dos afetos que estão sendo “transmitidos” (Brierly, 1937). Eles diferem no que Kernberg (1976), (1983) vê como sendo o conflito intrapsíquico inconsciente. O conflito, nesse caso, não se oporia às unidades ou às configurações das relações dos objetos internos. Cada uma dessas unidades consistiria nas representações do self e do objeto influenciadas pelo impacto dos derivados da pulsão (clinicamente falando, uma disposição afetiva). Para Kernberg (1983), o impulso e a defesa são manifestados através dos investimentos nas relações de objeto do mundo interno. Já Modell propõe que em alguns contextos (por exemplo, na análise de casos de narcisismo) as defesas mediam diretamente os afetos direcionados aos objetos.
Modell e a teoria defensiva da duplicidade pessoal
A concepção de falso self criada por Winnicott (1965) e a formulação da negação e da autossuficiência do self de Modell (1975), (1984) são enquadradas como defesas contra o afeto envolvido nas mudanças ambientais – surge, assim, um contexto em que se lida com duas pessoas ao mesmo tempo (Modell, 1984). Modell e Winnicott são adeptos às ideias de Balint (1950). O autor citado desenvolveu hipóteses do processo defensivo a partir dos vínculos estabelecidos com os objetos. A experiência com pacientes narcisistas foi o que deu suporte às suas ilações sobre o funcionamento das defesas. Modell tentou construir uma teoria da defesa e do afeto que permitisse a observação das nuances inerentes às relações que englobam as defesas instintuais e as defesas contra os objetos (Modell, 1984). De acordo com Modell, aí se concentram várias ramificações prontas para serem discutidas no campo da psicanálise.
À semelhança de Balint (1950) e de Winnicott (1965), Modell (1975), (1984) afirma que o conceito de defesa tem referentes que se estendem para além do reino do equilíbrio interno. Modell (1984, p. 40) enxerga esse paradigma relacionado à defesa de forma compatível com os apontamentos de Laplanche e Pontalis (1973, p. 103). Eles definem as defesas “como grupos de operações que objetivam a redução e a eliminação de qualquer ameaça que possa desestabilizar a integridade biopsíquica do indivíduo”. Essa definição, em contraste com a de Brenner (1979), acrescenta o viés comportamental (que é observável) de ataque e de fuga. Brenner entende a defesa como um processo que regula a economia psíquica e tem afinidade com o princípio de constância – por exemplo, defesas que são acionadas para atenuar ou reduzir a ansiedade ou os afetos depressivos resultantes da excitação instintual. Modell descreve os mecanismos de defesa usados pelos pacientes borderline e narcisistas como formas de lidar com as frustrações da realidade. O seu foco não se concentra tanto nas fontes internas de desprazer. Em contrapartida, Brenner poderia redarguir Modell ao dizer que as defesas combatem a ansiedade criada pela excitação das pulsões pela realidade.
Modell (1984, p. 41) afirma que “os afetos são o meio pelo qual as defesas contra os objetos se consumam”. Ao passo que os afetos estão ligados aos objetos, “o processo de defesa instintual se torna uma defesa contra os objetos”. Ele menciona que os pacientes narcisistas e alguns dos borderline tentam dominar os afetos a partir da manipulação dos “objetos com os quais se vinculam” (Brierly, 1937, p. 51). Modell enumerou várias manifestações da falta de comunicação ou da não comunicação do afeto que acaba por controlar de forma onipotente os objetos. Ele também destacou a personalidade “como se”, observada por Deutsch (1942), e a de “falso self”, de Winnicott (1965), e as associou ao conceito de “casulo” ou de autossuficiência (Modell, 1975).
As referências de Modell ao conceito de casulo envolvem a ilusão do paciente de se sustentar de forma onipotente e autossuficiente; o paciente acredita que não precisa de nada vindo do analista. Modell atribui essa configuração defensiva específica aos pais e aos déficits do ambiente. O autor nota que a criança com tal característica consegue perceber as limitações dos pais em provê-la com o suporte emocional e com o acolhimento necessário para que se desenvolva. Baseado nas reconstruções analíticas do caráter dos narcisistas, Modell percebeu que tais pacientes podem ter se formado assim em função da instabilidade emocional transmitida pelos pais ou até mesmo por distorções da realidade ou por ausências (físicas) de pessoas importantes. Em sintonia com essa função parental falha, a criança prematuramente se vê às voltas consigo mesma e, para compensar o amparo e o cuidado que os pais deveriam destiná-la, começa a se valer de fantasias onipotentes. Essas fantasias são instáveis e volúveis, então, para assegurar ou restaurar o seu estado ilusório de proteção, a criança encontra um alento precário em uma espécie de casulo. É nisso que a criança se agarra para sobreviver. O senso exagerado de autopercepção encobre a falsa separação do objeto parental; no fim, o que está em jogo é o desejo velado de fusão e de gratificação emocional. Para Modell, a incomunicabilidade dos afetos incrementa a ilusão de autossuficiência, pois protege o self da influência dos objetos que falharão em seus desígnios. Modell vê a comunicação dos afetos como “uma procura pelo objeto”; no entanto, para o paciente narcisista isso se torna um anátema.
Diferente do postulado clássico em relação ao papel do mundo externo nos conflitos neuróticos, a revisão de Modell se destaca pelo foco no papel do mundo externo no processo de defesa do paciente narcisista. A discussão de Fenichel (1945), por exemplo, sobre o mundo externo enfatiza que a defesa existe apenas em relação a uma instituição intrapsíquica que representa e, ao mesmo tempo, antecipa o mundo externo. Um conflito entre o id e o mundo externo deve levar em conta a transformação do conflito entre o ego e o id antes mesmo do surgimento do conflito em si. Várias ilustrações referentes às corruptelas e aos erros no teste da realidade foram registradas no momento em que o ego se encontra sob a pressão dos desejos inconscientes, dos medos e dos derivados da pulsão. De acordo com Fenichel, nenhuma dessas falsificações neuróticas pode ser distinguida das repressões dirigidas contra os próprios impulsos. Nesse último caso, o mundo externo é renunciado devido aos possíveis perigos que carregam o potencial radicado nos impulsos inconscientes e nas censuras. O mundo externo (por exemplo, o dispositivo ou recurso proibitivo oriundo do mundo externo) talvez possa ser repelido a fim de negar que o ato instintivo tenha uma parcela de perigo ou de ameaça. O tratamento da negação, para Modell, parte da noção de que estamos lindando com uma defesa “híbrida” que pode ser descrita em termos estruturais como uma cisão feita no ego, mas que também serve ao propósito de preservar o objeto nessa relação. Na visão de Modell, as defesas se organizam de forma direta contra um fragmento de realidade doloroso, sem que haja referência às fontes internas de ansiedade ou de desprazer.
Não fica clara a crítica de Modell a respeito das definições clássicas da defesa. Não sabemos se isso se dá porque há alguma lacuna em suas exposições ou se ocorre pelo distanciamento teórico da literatura clínica. Mas o que temos é uma variedade de formas em que a defesa se manifesta no contexto das relações de objeto.
A psicologia do ego e o conceito de defesa: as contribuições de Kohut
De acordo com Kohut (1971), (1979), (1984), a abordagem clássica das defesas sobrevaloriza a função das defesas como uma tentativa de neutralizar tanto as ansiedades emanadas do superego quanto as demandas instintuais que favorecem a regressão a outros estágios do desenvolvimento psicossexual. Além disso, Kohut (1984, p. 142) sustenta que todo o conceito de defesa-resistência está vinculado a uma perspectiva cognitiva na psicanálise que incide sobre o autoconhecimento e a mecânica dos processos mentais que excluem a observação das vicissitudes da própria experiência do paciente.
A psicologia do ego entende a defesa como um meio de mitigar a consciência do afeto doloroso associado com a exposição (ou afastamento, em se tratando do contexto analítico) dos déficits estruturais. Como Newman (1980) aponta: a psicologia do ego, em algum grau, concentra-se nas defesas que envolvem algum tipo de “experiência deficitária” mais do que nos mecanismos de defesa por si só – o que é coerente com o objetivo explícito de apreender o que se chama de “experiência próxima” ao que observamos in loco. Os mecanismos psíquicos são avaliados no contexto nuclear do self: “as motivações da defesa no processo analítico serão compreendidas em termos de atividades realizadas a serviço da sobrevivência psíquica, ou seja, como uma tentativa de o paciente ao menos salvar um núcleo do self – ainda que mínimo e precário – que foi construído, apesar das graves insuficiências que marcaram o seu desenvolvimento, a partir da matriz relacional dos objetos pertencentes à infância” (Kohut, 1984, p. 115). Logo, a psicologia do ego vê as expressões dos impulsos primários como esforços para remediar um possível estado de sítio no self e não como uma regressão aos pontos de fixação anteriores ao conflito. Em paralelo a essa posição teórica, Kohut afirma que as interpretações da defesa e da resistência, às vezes, podem interferir as transferências relacionadas às necessidades de espelhamento do self. Kohut (1984, p. 132) aposta que as estruturas defensivas agem para salvaguardar um ego frágil. O autor registra a presença de uma espécie de “vigor inato presente no self”, e é isso o que define o “núcleo de resistência à desintegração do self e, também, a capacidade de lutar contra as influências nocivas”. Apesar de Kohut ter atestado que tanto os fatores biológicos quanto os psicológicos estão associados ao vigor citado, mesmo assim ainda é algo abstrato e enevoado. Em algumas discussões (por exemplo, 1984, pp. 128-151), ele explica que o elemento vigor é uma capacidade inata de cultivar a esperança de que o objeto ajudará o self a ter gratificações e promoverá o desenvolvimento e a consolidação das suas estruturas. Kohut fala de determinadas estruturas defensivas que servem, exclusivamente, para manter as reminiscências do selfque preservam o mencionado vigor. Ele (1984, p. 143) formalizou essa operação como sendo “o princípio da primazia da preservação do self”.
Aqui, as formulações de Kohut são, em certa medida, parecidas com as de Fairbairn, Winnicott, Guntrip e Modell em termos da ênfase dada à vulnerabilidade do self. A noção de “cidadela esquizoide” de Guntrip (1969) e a do “casulo” de Modell são posições defensivas invocadas para proteger o que para Kohut é chamado de um “self frágil”. A noção de Newman (1980) de verticalidade da cisão como parte da psique se sobrepõe à ideia elaborada por Winnicott (1965) de “falso self” na qual envolve uma aliança empática para com as falhas do objeto. No entanto, um dos pontos de divergência entre Modell e Kohut se situa, em particular, na fronteira entre a minimização dos processos instintuais e os derivados da pulsão. Como foi asseverado inicialmente, o desejo, sob a ótica da psicologia do ego, é amplamente conceituado como a expressão das motivações dirigidas ao desenvolvimento e, assim, “cumpre os intentos do programa nuclear do self” (Kohut, 1984, p. 148).
Mas é na área do manejo técnico da interpretação que Modell e Kohut diferem visivelmente. De muitas maneiras, Modell argumentou que o paciente esconde as necessidades de seu self defeituoso e que, na transferência, elas vêm à tona. Tal proposição é análoga à visão tradicional do analista que encontra nas ansiedades do paciente uma forma de enfrentar os desejos que não têm autorização para emergir. Modell, em meio aos outros, acredita que a interpretação das necessidades dos pacientes de “não comunicar os afetos” e de manter uma posição “defensiva de autossuficiência” são, em grande parte, congruentes com a interpretação de outras defesas e formas de resistência. Kohut (1984, p. 148), em contrapartida, comenta que tais defesas e resistências “atendem as finalidades básicas doself” e não precisam “ser superadas”. As afirmações de Kohut e de Modell sobre o manejo técnico das defesas narcisistas requerem mais testes clínicos e empíricos.
A despeito das contribuições clínicas e teóricas, a intenção de Kohut de desassociar a resistência do campo da defesa não deixou clara a sua crença a respeito das defesas inconscientes. A relação entre as defesas e a miríade de outros processos inconscientes é da mesma forma pouco esclarecida pelo autor. As definições de Kohut (1984, p. 115) sobre as atividades defensivas a serviço da sobrevivência psicológica e da preservação do “vigor inato do self” são tão amplas que poderiam ser incorporadas a outras teorias da personalidade e a outros fenômenos clínicos de valor adaptativo equânime. Logo, essas definições não foram de todo fortuitas no afã de convencionar uma única faceta da defesa e a sua relação com as outras funções adaptativas do ego.
Discussão
Muitas das maiores contribuições à teoria do conceito dos mecanismos de defesa, surgidas ao longo de vinte anos, ainda são alvo de controvérsias. Até hoje, são feitos debates a respeito desse assunto no tratamento psicanalítico. Os tópicos a seguir continuam em aberto: a ampliação do escopo do tratamento analítico e a extensão da compreensão analítica sobre o universo pré-edípico, a relação entre a teoria do instinto e a teorias das relações de objeto, a relação dialética entre a compreensão teórica ou hipotética do ego e o self experiencial.
O alargamento do escopo analítico trouxe consigo a elaboração do conceito de adaptação e as proposições explicativas sobre o que está sendo protegido ou defendido nas operações defensivas. Até certo ponto, a literatura reflete a bifurcação que leva em conta as referências dos mecanismos de defesa, cujo grupo teórico coloca mais ênfase nas defesas contra os instintos e os derivados da pulsão, enquanto outro grupo tem o self como ponto de referência para as defesas. Brenner, Schafer, Kernberg e Kris ressaltaram os matizes da complexidade instintual e os desejos imbricados na defesa. Por outro lado, temos as contribuições recentes vindas tanto das relações de objeto quanto da psicologia do ego. Ambas destacaram as defesas como meios de proteger o self de possíveis toxidades externas ou internas que influenciam negativamente o objeto. Não fica claro o modo como ou se uma revisão fundamental na teoria básica do conceito de mecanismo de defesa pode favorecer ou não a análise para determinados pacientes. O foco de Modell na abordagem da “duplicidade” da defesa fornece um suplemento clínico necessário à teoria clássica da defesa (como propôs Brenner), no momento em que esmiúça o vértice fenomenológico e a complexidade dos modos de interpretação da defesa no contexto clínico, principalmente em se tratando de pacientes narcisistas. Por exemplo, Brenner (1979), (1982) leva em conta a variedade de formas cuja defesa encontra para combater o desprazer, incluindo as defesas que não se opõem aos derivados das pulsões e, ao invés disso, visam à eliminação da ansiedade e dos afetos depressivos. Brenner remonta a atitude contrafóbica de Fenichel, pois foi tal descrição que inaugurou, na literatura psicanalítica, a ideia da defesa como artifício de redução ou de eliminação da ansiedade associada aos derivados da pulsão e não aos instintos em si. Alguém poderia redarguir que a exposição de Modell (1975) a respeito da autossuficiência dos pacientes narcisistas é uma ilustração atual de outro tipo de atitude defensiva que tem como objetivo o afeto (ansiedade, depressão e sentimentos de vulnerabilidade do self) ligado aos derivados da pulsão. Com esse ponto de vista, pode-se também argumentar que Modell está descrevendo uma constelação específica de sintomas, resistências e formações de compromisso relacionadas à ameaça interna (intrapsíquica). As revisões de Modell sobre os mecanismos de defesa se destinaram à clínica e não foram tão detalhadas quanto às exposições teóricas aventadas por Brenner. A tentativa de Modell de estender a definição da defesa para além do reino do equilíbrio interno depende da aceitação de um conjunto de hipóteses iniciais sobre a relação entre a psique e o mundo externo.
Os mecanismos de defesa também foram espelhados por aspectos referentes ao dualismo na teoria da defesa. Existem elosimplícitos na literatura que trata das teorias baseadas nos instintose a que tem uma maior ênfase na homeostase interna, no conflito edipiano e na ansiedade do superego. As teorias que enfatizam a defesa como uma deficiência no campo da experiência se concentram mais nas situações de perigo em que o indivíduo é confrontado (trauma externo, por exemplo), representado pelos pais que não foram “suficientemente bons” ou, dito de outra forma, pelos "objetos defeituosos do self". Enquanto isso,alguns teóricos (por exemplo, Stolorow e Lachmann, 1980)propõem uma tipologia das defesas que diferencia qualitativamente as defesas erigidas contra o conflito instintivoversus a compensação de determinadas estruturas semidefensivasque tendem a proteger o self da diferenciação dos objetos. Essa bifurcação, em teoria, pode ser designada como um marco nosníveis de interpretação da defesa usados com diferentes pacientes. Por exemplo, se a estabilidade precária e a autoestimaestão intimamente ligadas às percepções e às fantasias degrandeza atribuídas a um objeto, a abordagem da interpretaçãoda defesa – nos estágios iniciais de uma análise – pode visar à adaptação. Essa abordagem técnica de interpretação da defesanão precisa de uma tipologia teórica relacionada à origem ou à natureza da defesa, em princípio. A necessidade decategorização se evidencia entre as defesas que aparecem em um determinado ponto da análise e, logo, estão relacionadas com osdéficits estruturais vis à vis que se amparam a um objeto externo.Além disso, o estímulo para a defesa pode ser altamente variável, e isso não necessariamente invoca diferentes teorias da defesa.Estou de acordo com uma declaração sobre a causa ou a origemda defesa proposta por Gedo e Goldberg (1973). Elespropuseram que as defesas surgem sempre que há algumdesequilíbrio psíquico causado por uma incapacidade de um instinto ser gratificado ou descarregado ou até mesmo por umasituação ambiental insatisfatória ou traumática.
Um grande fator contribuinte para a diferenciação entre a teoria dos instintos e a tese da defesa embasada nas relações de objeto é a mudança de ideias sobre a relação entre os impulsos e o objeto. Por exemplo, Kernberg prima pelos fenômenos pré-edipicos, mas, ao mesmo tempo, trabalha com as premissas dateoria instintual. No entanto, para Kernberg, assim como paraMelanie Klein, os conceitos de instinto e de afeto são virtualmente indissociáveis do conceito de objeto. O trabalhoseminal de Kernberg ajudou na compreensão da organização defensiva do mundo pré-edípico. Embora seja possível correlacionar a teoria das relações de objeto ao conceito de defesa de Kernberg, o autor mantém um acordo básico com a noção de uma teoria da defesa baseada no instinto.
Uma das principais controvérsias clínicas entre a psicologia do ego e todas as outras teorias pautadas na defesa refere-se aos tipos de interpretação empregados na análise. Há os que acreditam que certas formas de idealização e de defesas narcisistas não se caracterizam como resistências que devem ser superadas. Para eles, o manejo técnico da defesa pode ser amplamente diferenciado. Existem, no entanto, os analistas que acreditam que todos os fenômenos defensivos – com um timingadequado – podem ser interpretados de modo benéfico. Enquanto Kohut e Modell elaboraram a relação entre a defesa e as dimensões experimentais do self, a noção de Modell trouxe a ideia de que a proteção do self pode se tornar, na situação analítica, uma forma de resistência. Tal proposta é fortemente contestada por Kohut e seus adeptos. A visão de Modell sobre as defesas narcisistas como formas de resistência torna-se coerente a partir da afirmação de que a defesa tem duas referências, a instintiva e a que tange a experiência. Apesar de a sua atenção estar voltada para a vulnerabilidade do paciente narcisista que encara as interpretações como se fossem intrusões potencialmente perigosas, Modell (1975) e Volkan (1973) afirmam que a função de certas defesas, tais como as que agem contra os vínculos, deve ser cuidadosamente entendida junto ao analisando. Só assim o trabalho analítico pode prosseguir. Modell sugere o seguinte: se visualizarmos as necessidades de proteção do paciente narcisista como defesas, então, a análise da defesa do paciente narcisista priorizará o conteúdo. O mesmo ocorre para os pacientes neuróticos (Fenichel, 1941). Na mesma linha de pensamento, Modell (1976), com a sua elaboração deholding ambiental, enfatiza que as questões de segurança e de proteção são, invariavelmente, antecedentes à análise do conflito instintivo. Talvez nos próximos anos possamos integrar a ênfase de Kohut sobre a vulnerabilidade do self com as contribuições da psicologia do ego e da teoria das relações de objeto que ressaltam a natureza duradoura e refratária das defesas de caráter que impedem a espontaneidade das experiências transferenciais e relacionais na psicanálise.
A definição de Brenner sobre a função das defesas as caracteriza como eventos exclusivamente intrapsíquicos que são identificados pelas suas funções e não pelas motivações, a priori. A abordagem adotada pela psicologia do ego é a de se concentrar veementemente nos déficits da experiência e nem tanto nos instintos que promovem o funcionamento defensivo. A posição de Brenner, apesar da parcimônia teórica ao definir a defesa, não contém uma tentativa massiva de ilustrar os referentes experimentais ou as formas particulares da manifestação da defesa. Uma teoria modelada com o objetivo de descrever as funções do ego não é de todo obrigatória, no caso. Na verdade, Brenner argumenta que não há mecanismos de defesa particulares, apenas existem as funções do ego que podem ou não ter finalidades defensivas. No entanto, ao ressaltar a definição funcional da defesa e dos mecanismos do ego, a riqueza da diferenciação clínica pode ficar empalidecida ou ofuscada (Schafter, 1968); (Kernberg, 1975 ), (Kris, 1984). Estudos empíricos recentes (Hauser et al, 1983.), (Bond et al, 1983.), (Vaillant e Drake, 1985), (Perry e Cooper, 1986) demonstram os benefícios que incrementaram as abordagens orientadas à defesa. O cabedal da psicologia do ego contemplou os aspectos vivenciais da defesa no contexto clínico, mas deixou lacunas no momento de propor a sua própria teoria da defesa. O raciocínio teleológico de Kohut de que a defesa pode agir em prol da manutenção da esperança nos dá pistas teóricas, clínicas e empíricas de como os objetos e o self se organizam. Além disso, em um nível técnico, a observação de que as defesas narcisistas tendem a se dissolver sem que sejam feitas interpretações voltadas diretamente a elas, continua a ser uma hipótese empírica, assim como a observação de que a psicologia do ego tem sido muito relutante em interpretar as defesas narcisistas.
Os últimos vinte anos promoveram enormes avanços teóricos no campo das defesas em relação às exigências do mundo externo e interno. À medida que o escopo da psicanálise se amplia, a conceituação da defesa, que tem como núcleo os instintos, ganha mais realce e força. A observação clínica visa a compreensão e a integração do mundo externo com os aspectos vivenciais da defesa. Os conceitos atuais de mecanismos de defesa têm corrigido vários hiatos presentes no corpo teórico tradicional das defesas, mas, ainda assim, há a necessidade de integrarmos tais descobertas às observações empíricas e clínicas que obtivermos daqui para frente.
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